Vad är depression – egentligen?

Det vanligaste svaret på den frågan är att depression är tydligt definierat i diagnosmanualerna DSM-IV eller ICD-10. Diagnoskriterierna för »egentlig depression« är enligt DSM-IV minst fem av följande symptom:

1. nedstämdhet,
2. minskat intresse eller glädje,
3. betydande viktminskning eller viktökning,
4. sömnstörning,
5. rastlöshet eller tröghet,
6. svaghetskänsla eller brist på energi,
7. känsla av värdelöshet och/eller obefogad skuld,
8. minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet,
9. tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök.

Något av symptomen nedstämdhet eller minskat intresse måste föreligga. Dessutom finns ytterligare kriterier som symptomens varaktighet, att de måste orsaka »kliniskt signifikant lidande«, och uteslutande av alternativa diagnoser.

Detta kan synas tydligt nog, men denna beskrivning av depression är långt ifrån problemfri. För det första, i DSM-IV och ICD-10 (och i de flesta andra sammanhang) definieras depression endast i termer av beskrivningar. Syftet är förstås att man skall kunna känna igen depression hos en patient så att man kan sätta in en lämplig behandling. Detta är för övrigt en grundtanke i DSM-IV: diagnoskriterierna beskriver företeelser eller syndrom för vilka det finns – eller förhoppningsvis kommer att finnas – någon form av behandling.

Depression definieras sällan eller aldrig i termer av förklaringar. Jämför med exempelvis en infektion, som förutom själva beskrivningen också definieras som en reaktion på en infektion eller kroppslig skada. Definitionen av begreppet infektion inbegriper alltså en funktionell förklaring. På samma sätt inbegriper definitionen av en bakteriell halsfluss en kausal förklaring, nämligen att den orsakas av streptokocker.

Men så är alltså inte fallet med depression. Depression definieras enbart i termer av beskrivningar. Så är det för övrigt med alla psykiska »störningar« i DSM-IV. De är rent deskriptiva och säger egentligen ingenting om störningens orsak och uppkomst, dess etiologi. Detta är en av de saker som skiljer DSM-IV från DSM-III. Men om nu DSM-IV beskriver störningar för vilka det finns, eller borde finnas, behandling, hur går det ihop med att den är rent deskriptiv? Är det inte möjligt att tänka sig företeelser, psykiska »störningar«, som manifesteras väldigt lika, men som har olika orsaker och därmed förutsätter olika behandling?

För det andra (för att fortsätta min uppräkning av problem med beskrivningen av depression), diagnoskriterierna är inte stabila över tid. Kriterierna för »egentlig depression« (»major depressive disorder«) formulerades först under 1970-talet. Inte heller har benämningen depression alltid använts. Melankoli har exempelvis varit en vanlig beteckning, men den tillämpades inte på samma sätt som diagnosen depression. Vilket för oss fram till nästa problem.

För det tredje, diagnosen depression tillämpas inte på samma sätt i historien. I slutet av 1800-talet och början av 1900-talet var depression en ovanlig diagnos, och det var framför allt medelålders män som fick diagnosen. Ett av argumenten för detta var att man ansåg att det kräves en viss emotionell mognad för att över huvud taget uppleva depression (för övrigt ett argument som anförts som förklaring till att depression är vanligare i västvärlden än många andra delar av världen). Under 1900-talet har detta dock förskjutits. Nu är det i första hand kvinnor som får diagnosen depression, och de deprimerade har också blivit allt yngre. Från att också tillämpa diagnosen på unga män och kvinnor började också tonåringar bli deprimerade. Nu talar man också om att barn kan bli deprimerade.

Detta återspeglas också i reklam och marknadsföring. I USA har reklamkampanjer, riktade mot män, upplyst om att män minsann också kan vara deprimerade. Hur ökningen av depressionsdiagnoser hänger ihop med läkemedelsföretagens farmaceutiska innovationer och marknadsföring kan man bara spekulera i.

För det fjärde (och nu är jag alltså återigen tillbaka till problemen med beskrivningen av depression) är uttrycken för och upplevelsen av depression inte densamma världen över. I exempelvis Kina förekommer ordet depression bara i medicinska sammanhang, inte i vardagsspråket, och deprimerade kineser uttrycker och upplever depressivt lidande i första hand som somatiska besvär. De negativa tankar och känslor som diagnoskriterierna förutsätter finns inte hos kineser. De finns däremot hos västerlänningar, som i sin kultur har ord och uttryck för just den formen av depressivt lidande. I andra kulturer saknas exempelvis språklig distinktion mellan ångest och nedstämdhet. För övrigt är ångest en förbisedd aspekt av depression, även i västvärlden.

En del forskare menar att vissa depressiva symptom är universella. Det gäller dysfori, negativ kognition, psykomotorisk retardation, sömnstörning, utmattning och energibrist. Andra uttryck, såsom specifika känslor och tankar, är inlindade i språket, och språket i sin tur i ett socialt sammanhang, och det sociala sammanhanget i kulturen. Det som kanske är universell mänsklig erfarenhet upplevs ändå olika, eftersom språket och kulturen erbjuder olika tolkningsmöjligheter. Och tolkningsmöjligheter i det här sammanhanget betyder inte att man har ett val, utan att det för en människa i en specifik kontext, en specifik kultur och med ett specifikt språk finns begränsade möjligheter att uttrycka depressivt lidande. I Sverige kan det vara nedstämdhet och självanklagelser, på Sri Lanka kan det vara fysisk smärta, framför allt under fotsulorna.

Så vad är då depression, egentligen? Jag har inget svar, och då har jag inte ens brytt mig om att ta in de många olika förklaringar till (teorier om) depression som finns. Det finns kanske ett universellt »depressivt lidande« som tar sig olika uttryck i olika kulturer beroende på vilka uttryck som är språkligt möjliga och kulturellt accepterade. Men man kan också tänka sig – och det gör en del forskare, främst sociologer – att vi bör tala om »psykiskt lidande« och att det vi känner som depression bara är ett uttryck för detta lidande. Ett intressant argument för detta synsätt är att den psykiska ohälsan totalt sett är ungefär lika stor hos män och kvinnor, men där kvinnor betydligt oftare klassas som deprimerade och män i större utsträckning diagnosticeras med antisociala beteendestörningar och aggressivitet.

Jag själv är nog benägen att betrakta depression som ett slags paraplybegrepp för ett mängd uttryck och upplevelser inom en viss »sfär« av mänsklig erfarenhet. Den mänskliga erfarenheten, sett ur ett fenomenologiskt perspektiv, är en odelbar helhet, och »depression« är ett försök att isolera en aspekt av denna mänskliga erfarenhet, klassificera den och sätta något slags etikett på den. Problemet är att man då rycker den ur sitt sammanhang och försöker göra den till ett objekt – något som är dömt att misslyckas eftersom »depression« förlorar sin mening i samma ögonblick som det rycks ur det mänskliga erfarenhetsfältet.

Dessutom undrar jag om det inte kan vara så, att »depression« har blivit ett kulturellt accepterat sätt att uttrycka lidande. Därför är var och varannan deprimerad. Märk väl att detta inte är att förringa lidandet! Lidandet är verkligt, smärtsamt – men depression är ett av få möjliga sätt att uppleva och uttrycka detta lidande.

Men med denna etikett på lidandet följer ett pris. Eftersom depression i allmänhet betraktas som ett medicinskt problem, finns det två viktiga vinster med att vara »deprimerad« framför att vara exempelvis »olycklig«. För det första, om det är ett medicinskt problem, finns det en lösning, och denna lösning består av medicinering eller psykoterapi eller en kombination av dem. För det andra, om det är ett medicinskt problem, är inte jag ansvarig. Om depression är en »folksjukdom«, har jag oförskyllt »drabbats«, och lösningen består i »behandling« för att få bort denna sjukdom.

Om jag å andra sidan är olycklig, finns ingen lösning. Inte heller kan jag lägga över ansvaret på någon annan. Ingen medicin eller psykoterapeut i världen kan bota olycka. Det enda sättet att bli fri sin olycka är att försonas med sin livssituation, sin sorg och sitt öde – och det är både smärtsamt och kostsamt.

Ursprungligen publicerad som »Vad är depression – egentligen?« på bloggen »Psykologidoktoranden«.